FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA BARU (KATOLIK)
SMA PANGUDILUHUR VAN LITH MUNTILAN

 

Nama Lengkap (Sesuai Akta Lahir) :
NISN :
Kota Lahir :    Tanggal Lahir :    Contoh : 30.12.1989
Jenis Kelamin
Laki-Laki Perempuan    
Permandian Katholik
Ya Tidak    
Status Anak :
Jumlah Saudara :   (Tidak Termasuk Calon Siswa)     Anak Ke :
Bahasa sehari-hari :    Contoh : Indonesia, Jawa

Alamat yang dapat dijangkau oleh pelayanan POS :

Jalan :
Kecamatan :
Kota/Kab. :  Provinsi :
HP (Calon Siswa) :  Kode Pos :
Email :

Asal SMP :  Lama Belajar:  tahun.
Alamat SMP :
Asal SMP (jika pernah pindah) :  Lama Belajar:  tahun.
Alamat SMP :

Nama Ayah :  Usia : th.
Agama :
Pekerjaan :        Ijasah Terakhir :
Penghasilan :    *perbulan. Contoh : Rp 1.000.000,-
HP Ayah :    Contoh : 081328030888
Nama Ibu :  Usia : th.
Agama :
Pekerjaan :     Ijasah Terakhir :
Penghasilan :    *perbulan. Contoh : Rp 1.000.000,-
HP Ibu :    Contoh : 081328030888
Nama Wali :  Usia : th.
Agama :
Pekerjaan :     Ijasah Terakhir :

Alamat Orang Tua/ Wali yang dapat dijangkau oleh pelayanan POS :

Jalan :
Kecamatan :
Kota/Kab. :  Provinsi :
HP/Telp. Wali :  Kode Pos :
Email :


Apakah orang tua/wali Anda yakin bahwa tidak ada kesulitan untuk membiayai pendidikan Anda?
Tidak Yakin    

(Harus dilampiri surat bukti penerimaan gaji/pajak penghasilan, rekening listrik/air/telpon 2 bulan sebelumnya).



Data Peringkat dan Nilai Rapor
No. Kelas Semester Nilai Peringkat
Bhs. Indonesia Bhs. Inggris IPS Matematika IPA
1. VII 1
2. 2
3. VIII 1
4. 2
JUMLAH
0 0 0 0 0  
RATA-RATA
 
Keterangan : Nilai adalah rata-rata dari nilai masing-masing komponen pelajaran
Nilai dalam skala puluhan, contoh : 70

Sertifikat/ Piagam
Tuliskan Piagam Penghargaan atau Sertifikat yang dimiliki dengan susunan sebagai berikut :
No, Jenis Penghargaan, Tahun, Sebagai, Event, Tingkat (Minimal Tingkat Kecamatan).

Contoh penulisan :
1. Piagam Penghargaan, 1990, Peserta, Lomba Cerdas Cermat, Nasional


Dengan mengajukan aplikasi ini, saya / kami sepenuhnya akan mematuhi dan mendukung semua peraturan, kebijaksanaan dan prosedur sekolah dalam proses Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB).
Saya/kami menyadari dengan sejujur-jujurnya bahwa informasi yang saya /kami berikan beserta dengan dokumen pelengkapnya adalah benar dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, jika terjadi ketidak-sesuaian, saya rela menanggung konsekuensinya.


Security Image